Formålet med Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på plejehjem.
Tilsynet vurderer den sundhedsmæssige indsats af den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndtering hos tilfældig udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Vurderingen tager afsæt i 39 målepunkter inden for dokumentation og medicinhåndtering. Der bliver talt med beboere, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet.
Konklusionen på den samlede vurdering af det enkelte plejehjem kategoriseres inden for en af følgende fem kategorier:
- Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger
- Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden
- Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden
- Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden
- Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik
Styrelsen for Patientsikkerhed har været på tilsyn på fire af Middelfarts i alt otte plejehjem. De øvrige fire plejehjem var fritaget for tilsyn i 2016
Der er udført tilsyn på flg. Plejehjem i 2016
- Ældrecentret Fænøsund
- Ældrecentret Rudbækshøj
- Kongshøjcentret (Æblehaven)
- Friplejehjemmet Lillebælt
Den samlede konklusion af de fire tilsyn er, at der på to plejehjem er fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden.
På de to andre plejehjem er der fundet fejl og mangler, der indebærer risiko for patientsikkerheden.
Tre af de fire plejehjem har fremsendt handleplan til Styrelsen for Patientsikkerhed, som er godkendt og effektueret. Der var ikke krav om handleplan for det fjerde plejehjem.
De fundne fejl og mangler knytter sig overvejende til målepunkterne omkring dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser. Et enkelt plejehjem havde også fejl vedr. medicinhåndtering og patienters retssikkerhed. Fejl og mangler omkring patienters retsstilling handler specifikt om manglende dokumentation af indhentet informeret samtykke hos beboeren til igangsætning af behandling.
Tilsynet fandt ikke alvorlige fejl og mangler, der udgør en risiko for patientsikkerheden eller gav anledning til væsentlig kritik.
Ændring af tilsyn fra 2017
Regeringen indgik d. 11. februar 2016 en politisk aftale om omlægning af Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med behandlingssteder til et risikobaseret tilsyn.
Aftalen betyder, at de lovbestemte og tilbagevendende tilsyn på bl.a. plejehjem afløses af et proaktivt risikobaseret tilsyn med alle behandlingssteder på sundhedsområdet.
Tilsynene vil derfor pr. 1. januar 2017 ske på behandlingssteder, hvor der er størst risiko for patientsikkerheden og dermed ikke pr. automatik på alle plejehjem.
Udvælgelsen af tilsynsområder vil ske gennem en vurdering af den risiko, der kan påvises bl.a. på baggrund af medicinordinationer, klagesager, oplysninger fra Patienterstatninger og bekymringshenvendelser fra medarbejdere, borgere og pårørende.
Styrelsen for Patientsikkerhed har medio februar 2017 meddelt kommunerne, at styrelsen nu er klar til at varsle og gennemføre de første risikobaserede tilsyn hos hjemmeplejer/hjemmesygeplejer, bosteder og på akutfunktioner.